What is this form?
  • Este forma debe ser utilizado para recopilar información de los individuos y las agencias de informes en su nombre en relación con los problemas con el suministro de agua.

    Como se va a utilizar esta información?
  • Esta información está destinada a informar y coordinar la respuesta del Estado en la mitigación de suministro de agua menor a los individuos que no son atendidas por los sistemas públicos de agua. Los datos recogidos se considera confidenciales y el acceso a la misma está restringido. La recopilación de datos no debe ser interpretado como solicitud de asistencia financiera local, estatal o federal. Las personas interesadas en la asistencia financiera serán dirigidos hacia los recursos federales y estatales correspondientes.

    Componentes de la forma:
  • Información de Contacto (¿Quién tiene el problema?)
  • Información Problema del Agua (¿Cuál es el problema?)
  • Agua Problema Ubicación (¿Dónde está el problema?)
  • Recursos financieros disponibles (Información para compartir , si la persona que llama está interesada)
  • Pozo Registro de datos (datos adicionales para agregar, opcional.)
  • Agencia / Información del Gobierno Local (Requerido para los usuarios de la Agencia solamente)

Gracias de antemano por su tiempo.


**Toda la información recopilada es confidencial en la medida permitida por la ley de California.


Necesario
Quién cree usted representa?
What is this?
Para servir y atender mejor, por favor ayúdenos a identificar que usted representa.
Por favor, elija la opción adecuada para identificar quién usted está representando.
Información de Contacto:
What is this form?
Por favor escriba el nombre, número de teléfono y dirección de correo electrónico para el dueño o arrendatario de la propiedad de experimentar una interrupción en el suministro de agua. Al dejar el nombre e información de contacto, alguien puede ser capaz de hacer un seguimiento, siempre y cuando se disponga de nuevos recursos.
Nombre
Número de teléfono
Correo electrónico
Información Problema del Agua:
[Required section]:
Por favor, haga todo lo posible para compartir información acerca del problema de suministro de agua por lo que el Estado puede realizar un seguimiento y responder a los diferentes tipos de problemas que se están produciendo. La información más importante en este forma es la ubicación del problema del agua en la siguiente sección.*
¿Qué tipo de escasez de agua está enfrentando?
Por favor describa el tema del agua
¿Cuál es el uso principal de este pozo o arroyo?
Si el uso es de la casa, qué tipo de familia es el pozo apoyando?
(omitir si esto si bien se utiliza principalmente para la Agricultura / Riego)
¿Cuál es el tamaño de su familia?
(Un número 1 a 999)


Problema fecha aproximada empezó
Notas adicionales sobre el problema del agua

Información Ubicación Problema del Agua

[Required section]:
[Sección requerida] Sírvanse proporcionar información sobre la ubicación sobre el tema del agua.
Condado
Dirección física Pozo (número de la calle)
Ciudad
Código postal
O número de parcela (si se conoce)
Parcela en la que también se encuentra; por favor no incluya guiones.
O cruce de caminos cercanos a la ubicación del pozo
Si se desconoce la APN o dirección física, utilice uno de cruce o punto Lat/Lng.
O latitud y longitud
Utilice el mapa para localizar las coordenadas de latitud y longitud.
Haga clic en el mapa para permitir el mapa interactivo
¿Cuál es la profundidad total de su pozo?
Se resolvió el problema?
por favor elija la respuesta que describe cómo
Si ha intentado una solución diferente y no tuvieron éxito, por favor describa los pasos que siguió a continuación:
Si su pozo se fijó, por favor tenga en cuenta el coste aproximado de las reparaciones
Información adicional
Los datos de registro del pozo (opcional):
[Optional section]:
Esta sección incluye información sobre la construcción de pozo de agua subterránea que se utiliza para el suministro de agua. Registros de pozo también se conocen como informes de terminación de pozos. Estos se completa típicamente por el perforador de pozos en el momento del pozo está instalado. Proporciona información acerca de la construcción (profundidad, cribado, etc.) de un pozo. Si no lo tiene, puede ser solicitada a su condado Departamento de Salud Ambiental, otra permitiendo entidad o del Departamento de Recursos de Agua. (http://www.water.ca.gov/pubs/groundwater/well_completion_report_request-owner/wcr_request_owner_20110518.pdf)
¿Tienes un informe de registros de pozos o terminación de pozos?
  • Si
  • No
¿Cuál es la profundidad de agua en el pozo?
En los pies, si se conoce:
La Fecha Medido
Medición estática?
i.e. no durante o justo después de que el pozo se está bombeando
  • Si
  • No
Información de bombeo
¿A qué tasa qué el bien normalmente producen agua? (En galones por minuto, o indicar unidades)
¿Se ha reducido la velocidad de bombeo? Si es así, en cuánto?
(Por favor, indique el porcentaje de cambio en galones por minuto producido)






Recursos financieros útiles para los dueños de una casa:

Usted puede ser elegible para estos programas (6) federales, estatales, y locales:


    Agencia: Desarrollo Rural del Departamento de Agricultura (USDA)


  1. Sección 502: Vivienda Rural Programa de Préstamos Directos

  2. Artículo 504: Desarrollo rural, Reparación y Rehabilitación Rural Préstamo y Programa de Subvenciones sitio web: http://www.rurdev.usda.gov/hsf_sfh.html; Elegibilidad básico: http://eligibility.sc.egov.usda.gov/eligibility/welcomeAction.do. Descargar más información acerca de Asistencia Sequía del USDA: http://www.rurdev.usda.gov/SupportDocuments/CA-DroughtAssistance.pdf


  3. Agencia: Self-Help Enterprises, rural Corporación de Asistencia Comunitaria


  4. USDA para el hogar Sistemas de agua de pozos para la reparación, sustitución o reparación de pozos de agua para uso doméstico.

  5. USDA Viviendas Preservación Subvenciones para rehabilitar una vivienda precaria a una condición segura y digna y salubre. Pozos de agua son elegibles. Los hogares elegibles deben vivir en Merced, Madera, Fresno, Tulare, Kings, y los condados de Kern. Las personas deben ponerse en contacto con Self-Help Enterprises directamente, (559) 651-1000, para obtener más información y para solicitar. más información: http://www.selfhelpenterprises.org/default.asp?contentID=658 Los residentes rurales en todas las otras áreas en contacto con la Corporación de Asistencia Rural Comunitario en www.rcac.org O 916-447-2854.


  6. Agencia: Departamento de Vivienda y Desarrollo Comunitario de California


  7. Desarrollo del Bloque Subvenciones de la Comunidad (CDBG) Vivienda Fondos Rehabilitación Si la residencia se encuentra en una ciudad incorporada o un área no incorporada, deben ponerse en contacto con su ciudad o condado departamento de vivienda (respectivamente) y preguntar acerca de la disponibilidad de fondos "la rehabilitación de viviendas de CDBG". Contacto Susan.Naramore@hcd.ca.gov para obtener más información acerca de la financiación de CDBG.

  8. CalHome
    Las personas deben solicitar a través de una jurisdicción local o sin fines de lucro, galardonados anunciados en septiembre de 2014. Los premios existentes de años anteriores también pueden estar disponibles a través de sus condados. Contacto Raymond.Victor@hcd.ca.gov para obtener más información acerca de CalHome. Más información: http://www.hcd.ca.gov/drought/housing-drought-resources.html Descargar esta información aquí: http://www.opr.ca.gov/docs/Domestic_Water_Issues_Intake_Form_RESOURCES.pdf